Was bekomme ich für meine Beiträge?

Zuzahlung: Was Krankenkassen zahlen und was nicht

Jeden Monat zahlen wir unseren Beitrag an die Krankenkasse. Doch gerade bei Vorsorgeuntersuchungen müssen wir ordentlich draufzahlen. Was steckt dahinter?

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Krankenkasse

Die Krankenkasse kommt für einen Großteil der in Anspruch genommenen, ärztlichen Behandlungen auf. Aber längst nicht für alle.

Man geht auf Anraten seines Hausarztes zum Hautarzt zur Krebsvorsorgeuntersuchung. Dort wird man mit den Worten empfangen: „Sie waren ja schon letztes Jahr hier. Darum müssen Sie jetzt 29 Euro bezahlen. Und wenn Frau Doktor die Lupe herausholt, wird es noch mal teurer.” Als Beitragszahler fühlt man sich veräppelt und ist versucht, erst wieder mit einem dicken Geschwür wiederzukommen. Dann zahlt die Kasse schließlich die Behandlung. Welche Leistungen übernommen werden und welche nicht, ist oft nicht einfach nachvollziehbar.

Zahlen und Zuzahlen

Der Sinn hinter einer Krankenkasse ist der, dass sämtlicher Mitglieder einen regelmäßigen Beitrag zahlen – unabhängig davon, ob man nun krank oder gesund ist. Mithilfe dieses Geldes werden im Krankheitsfall Medikamente oder Therapien bezahlt. Wer nicht in einer Krankenkasse Mitglied ist, muss die mitunter horrenden Summen selbst stemmen. Doch immer häufiger klagen Beitragszahler über hohe Zusatzkosten. Es werden nämlich noch lange nicht alle Therapiemöglichkeiten von den Krankenkassen abgedeckt. Doch wonach entscheidet die Versicherung, welche Kosten sie übernimmt und welche nicht? Hat man als Mitglied Einfluss auf die Entscheidung des Arztes? Und darf es Unterschiede zwischen gesetzlich und privat versicherten überhaupt geben?

Galerie: Was Krankenkassen bezahlen und was nicht

Krankenkassen erhöhen die Anzahl zuzahlungspflichtiger Medikamente

Seit dem 16. Februar 2017 müssen Patienten für 3.000 zusätzliche Medikamente aller Fachbereiche Zusatzkosten zahlen. Der Beitrag, der mindestens fünf und höchstens zehn Euro beträgt, fällt mittlerweile bei 5.524 von insgesamt 30.317 deutschlandweit erhältlichen Medikamenten an. Um diese Zuzahlung zu umgehen, kann es helfen, den Arzt auf ein zuzahlungsfreies Medikament anzusprechen, das dieselbe Wirkung hat. Auch im Internet gibt es eine Übersicht über zuzahlungsfreie Arzneien. Diese und andere Entscheidung sind für den Beitragszahler nicht immer nachvollziehbar. Im Falle dieser Zuzahlungen liegt die Ursache beim Hersteller. Für diese 3.000 Medikamente wurden in den vergangenen Wochen und Monaten die Preise erhöht. Die vom Beitragszahler getätigten Kosten fließen direkt in die Krankenkassen zurück. Doch so eindeutig ist es leider nicht immer. Vor allem wenn bestimmte Behandlungen nicht übernommen werden, wittert der Kunde schnell Abzocke. Dabei unterliegen die Leistungen einer Krankenkasse in der Regel einem ziemlich genauen Plan, an den sie sich halten muss. Nur in Extremfällen wie etwa bei chronisch Kranken, die auf herkömmliche Therapien nicht anspringen, wird sich individuell mit dem Patienten auseinander gesetzt. Das mag unpersönlich klingen, ist aber notwendig, um die gleiche Betreuung für sämtliche Mitglieder zu gewährleisten.
Arztpraxis

Viele Arztpraxen ziehen Privatpatienten gesetzlich Versicherten vor.

Was die Krankenkasse zahlt und warum

Grundsätzlich gilt: Alles, was zur Genesung des Patienten beiträgt, muss von der Krankenkasse übernommen werden. Vorausgesetzt, die medizinische Wirksamkeit ist bestätigt und anerkannt. Hierzu gehören die Bereiche Diagnostik, Heilung, Vor- und Nachsorge sowie die Zahlung von Krankengeld. Wichtig: All diese Leistungen stehen unabhängig vom Beitrag zur Verfügung. Die Gesunderhaltung des Beitragszahlers wird nicht davon beeinflusst, wie viel Geld er monatlich an die Krankenkasse abführt. Das gilt übrigens auch dafür, ob man nun privat, oder gesetzlich versichert ist. Gleichzeitig achtet die Krankenkasse darauf, die Anzahl notwendiger, medizinischer Maßnahmen nicht zu überschreiten. Eine wöchentliche Vorsorgeuntersuchung ohne familiäre oder genetische Vorbelastungen wird von der Krankenkasse zum Beispiel nicht übernommen. Gleichzeitig bieten viele Krankenkassen Bonusprogramme an und fördern einen gesunden Lebensstil. Wer etwa eine Mitgliedschaft in einem Fitnessstudio vorweisen kann, regelmäßig zum Zahnarzt geht oder eine private Krebsvorsorge in Anspruch nimmt, wird mit Geld- oder Sachprämien belohnt. Je nach Gesundheitsmaßnahme werden dem Beitragszahler Bonuspunkte gutgeschrieben, die er ab einer gewissen Anzahl einlösen kann. Das kann gerade für Gesundheits- und Fitnessorientierte Beitragszahler ein echtes Argument für oder gegen eine Krankenkasse sein, denn wo sich die regulären Leistungen von Versicherungen zu 95 Prozent decken, weichen die Zusatzangebote von Krankenkasse zu Krankenkasse ab.

Was die Krankenkasse nicht übernimmt und was man dagegen tun kann

Häufig sind von den Zusatzzahlungen solche Leistungen betroffen, die mit dem direkten Heilungsprozess des Patienten nichts zu tun haben. Vor allem alternative Heilungsmethoden, deren Wirksamkeit nicht eindeutig bewiesen ist, sind von der Übernahme der Kosten ausgeschlossen. Ausnahmen wie Akupunktur oder Magnetfeldtherapie, die an alternative Behandlungsformen angelehnt sind, können in Ausnahmefällen bezahlt werden. In der Regel entscheidet das die Krankenkasse individuell. Vor allem schwerstkranke, bei denen die Schulmedizin keine Wirkung (mehr) zeigt, haben die Chance, dass die Krankenkasse alternative Heilverfahren übernimmt. Auch die Behandlung psychischer Krankheiten ist stark von den individuellen Beschwerden des Beitragszahlers abhängig. Häufig gibt ein Gutachten Aufschluss über den genauen seelischen Zustand des Patienten, das in der Regel von der Krankenkasse übernommen wird. Sollte der Patient nicht mit dem Ergebnis einverstanden sein, muss er das zweite Gutachten üblicherweise selbst zahlen. Dasselbe gilt auch bei Mehrmeinungen. Die Krankenkasse kommt für die Untersuchungen eines Arztes auf und gewährt das Einholen einer Zweitmeinung. Alles darüber hinaus ist von der Schwere der Krankheit abhängig. Grundsätzlich gilt: Alles, was einen Behandlungserfolg sichert, wird von der Kasse bezahlt. Jede Form von Zusatz ist ein Bonus, der vom Patienten selbst getragen muss. So sind die Kassen nicht in der Pflicht, Lifestyle-Präparate wie Potenz-, oder Haarwuchsmittel, aber auch die Antibabypille zu übernehmen, solange sie nicht direkt Einfluss auf die Gesundheit des Versicherten haben.
Antje Wessels

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Schreiben ist seit jeher meine große Leidenschaft. Es ermöglicht mir, mein Wissen aus den unterschiedlichsten Lebensbereichen mit dem Leser zu teilen und ihm so regelmäßig neue, faszinierende Erkenntnisse mit auf den Weg zu geben.